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肾脏感染性结石合并UPJO

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发表于 2022-1-7 23:37:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
张栋邦 | 后腹腔镜下右侧肾盂切开取石+肾盂成型术治疗肾脏感染性结石合并UPJO
引言
    对于>2cm的肾结石合并输尿管上段狭窄段长度>2cm的患者,不宜选ESWL,PCNL+输尿管水囊扩张及输尿管软镜取石术。对输尿管狭窄段长度>2cm患者行输尿管水囊扩张,容易发生输尿管狭窄段撕裂、再次狭窄梗阻,扩张失败机率较高,建议行肾盂输尿管成型或输尿管端端吻合术。后腹腔镜下肾盂切开取石术适用于>2cm的肾盂结石,尤其是肾外型肾盂结石;后腹腔镜下肾盂切开取石术,具有不进腹腔、对肠道干扰少、术后恢复快、肠麻痹及腹膜炎发生率低、安全性高、微创、疗效确切等优点。
     
病例介绍
    患者男性,43岁,以“右侧腰痛10天,发热4天”为主诉,以“右肾结石、右肾积水、泌尿系感染”收住入院。
     
现病史
    • 查体:体温39.3℃,呼吸20次/分,心率103次/分,右侧肾区叩击痛阳性,右侧输尿管行径压痛阳性,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
    • 实验室检查提示WBC 18.5x10*9/L,中性粒细胞比率93%,降钙素原40.10ng/ml,C反应蛋白29.05mg/L,尿素氮26.73mmol/L,肌酐363.2μmol/L,尿病原菌培养提示大肠埃希菌感染。
    • CT:右侧肾盂见2.6cm*1.8cm*2.4cm结石,右侧肾积水。
    • X片:腰3椎体上缘见2.5cm*2.4cm结石。
     
     
临床策略分析总
    感染性结石的临床治疗应以外科手术治疗为主,尽可能完全清除结石,防止结石复发及感染,手术方案的选择取决于结石的位置、大小及数量和是否存在尿路梗阻及解剖畸形。泌尿系结石的诊治是以最大可能清除结石为最终治疗目的。
    对于感染性肾结石合并输尿管梗阻引起急性肾功能衰竭患者,治疗原则应为解除梗阻,控制感染,尽快处理肾结石,挽救肾功能,需快速决定合适治疗方案。
    PCNL手术可以应用于大于2cm肾结石或者鹿角结石,以及肾结石合并UPJ狭窄患者,但对于UPJ狭窄段大于2cm患者,行PCNL手术+ 输尿管扩张术容易导致输尿管撕脱,输尿管狭窄段扩张失败,术后输尿管瘢痕形成,再次狭窄可能,行后腹腔镜下右侧肾盂切开取石+肾盂成型术较为合适。
    腹腔镜肾盂切开取石术相较于传统开放手术治疗肾盂结石,具有出血量少和术后并发症少等特点,经后腹腔途径具有视野清晰、肠道干扰小等优点。切开肾盂,完成取石后放置输尿管支架管,再将肾盂缝合,并未对肾实质造成破坏,可较好地保护肾功能,利于患者术后恢复。
     
治疗经过
    患者入院考虑结石伴发脓毒血症,根据经验用药给予亚胺培南1.0g,每8小时一次,并急诊行右侧输尿管内支架置入术,置管24cm失败,行右侧输尿管导管插管24cm受阻无法通过,急诊给予右侧肾造瘘引流出脓性尿液并送尿培养。造瘘术后7天体温36.3℃,WBC 7.5x10*9/L,降钙素原0.4ng/ml,尿素氮13.74mmol/L,肌酐163.4μmol/L。
    行右侧造瘘管碘海醇顺行造影发现右侧肾盂输尿管交界处2.0cm狭窄段,造影剂线性通过,遂行后腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成型术,并留置双J管,术后结石分析为尿酸结石合并鸟粪石,术后1月双J管拔除。
     
术后情况及预后
    患者术后3天复查泌尿系彩超及腹部平片检查未发现结石残留及肾盂积水,患者出院1月定期随访未诉特殊不适,术后1月双J管拔除。
     
经验与体会
    感染性肾结石合并UPJ狭窄段大于2cm患者,临床治疗以尽早选用碳青霉烯类抗生素快速控制感染,解除梗阻,挽救肾功能,尽快处理肾结石为关键。
    对于UPJ狭窄段大于2cm患者,行PCNL手术+ 输尿管扩张术容易导致输尿管撕脱,狭窄段扩张失败可能性较大,术后输尿管瘢痕形成再次狭窄二次手术机率较高。
    行后腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成型术具有优势性,清石率较高,狭窄段切除完全,二次狭窄机率较小,术后结石成分分析较为重要,可预防结石复发,给予患者合适的饮食为不可忽略的关键步骤。
     
患教建议
    1、术后留置D-J管避免憋尿,腹压增大引起尿液反流发生感染。
    2、尽量多饮水,每日饮水3000—4000ml防止堵塞D-J管,注意尿液颜色及尿量的变化,若病人突然出现尿液呈鲜红色或尿量明显减少以及发热、腰疼等不适应立即到医院就诊。
    3、病人术后一个月内应避免剧烈活动和体力劳动,不做四肢及腰部伸展动作,若出现少量血尿,应多饮水,适当卧床休息,血尿可逐渐消失。如果血尿加重,需要医院就诊。
    4、术后留置D-J管时间为1-3个月,请您根据医生嘱托牢记拔管日期,并提前与您的主管医生联系预约拔管时间。
    5、根据结石成分,调节饮食,尿酸结石应选低嘌呤饮食,如:牛奶、鸡蛋,多吃水果蔬菜碱化尿液。少食肝、脑、肾等动物内脏,果仁、肉类、海鲜等。建议少喝啤酒,酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸等酸性物质,能够相互作用,使人体内的尿酸增加,成为肾结石的重要诱因。
    6、口服枸橼酸氢钾钠1-2g,3次/d,或者碳酸氢钠1.0g,3次/d。
     
专家介绍

    张栋邦,副主任医师,泌尿外科医生学习联盟通讯编委,科室教学秘书,青海省医师协会泌尿外科分会委员,青海省医学会男科分会委员,青海省泌尿外科医疗质量控制中心成员。
    首创X线十字靶向定位微通道显微镜下骶神经囊肿剔除+骶神经松解术,西北地区率先开展骶神经囊肿剔除术+骶神经松解术治疗神经源性膀胱,率先在青海省开展神经尿控手术以及显微镜及腹腔镜下精索静脉结扎术的日间病房。第一作者发表论文十余篇,主持及参与省内三新4项。

来源:学习联盟

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